专家论坛｜尤红：继发性胆汁性胆管炎合并骨质疏松症的诊断及处理

染病变肝脏连续性十二指肠炎(PBC)是一种以肝内非化脓连续性小十二指肠斩坏为主要特征的自身免疫连续性肝染病[1]。小十二指肠上皮细胞、小十二指肠的透过连续性缺失遭遇肝脏淤积，严重肝脏淤积可招致矿物质和CYPD转化成精神上、高水溶连续性血症，损害成肩胛骨细胞功用，使肩胛骨转变成回升，进而造成了心血管疾染病[2]。

心血管疾染病症(OP)是一种类似的全都身连续性股肩胛骨疾染病，以肩胛骨量较低、肩胛骨脆连续性降低及肩胛扭伤可能性降低为特征。OP可再次发生于任何年龄，但林缘绝经后女同连续性恋和老年男连续性。心血管疾染病连续性肩胛扭伤是老年染病患者截肢和被害的主要理由之一，故理应尽早病患和防治OP，回升肩胛扭伤的再次发生[3]。

深入研究[4]找到，与但会同龄人相比之下，PBC染病患者再次发生肩胛骨多会和心血管疾染病的可能性不够大，并且OP降低PBC染病患者的肩胛扭伤再次发生率和染病患者染病死率可能性，因此，外科上PBC染病患者均须常规均会检测肩胛骨能量密度，卫生保健并尽早治疗具体方法心血管疾染病，能避免或回升肩胛扭伤的再次发生，降低PBC染病患者与世隔绝低质量十分必要。

1流行染病学

既往深入研究[4]找到PBC染病患者里原属OP的患染病率为20%~52%，肩胛扭伤再次发生率为7%~14%，中期可达20%，在回头搭桥的染病患者里为22%。2018年新泽西州肝染病深入研究协会(AASLD)释出的月所PBC读物指出，与年龄和连续性取向均匹配的对照组一些人相比之下，PBC染病患者再次发生肩胛骨多会和心血管疾染病的可能性明显增高[5]，其再次发生心血管疾染病的概率是平常一些人的3倍[6]。同时，PBC林缘60岁以上的女同连续性恋染病患者[7]，而绝经是再次发生心血管疾染病的极其重要危险连续性考量，绝经后女同连续性恋PBC染病患者原属心血管疾染病的可能性明显升高。PBC染病患者心血管疾染病发染病随染复发成果逐渐降低，大多数中期PBC染病患者都原属有各不相同程度的肩胛骨染病[8]，搭桥术后的染病患者不够较易再次发生OP，且搭桥术后免疫特异性剂的用于会加重染病患者的心血管疾染病[9]。

PBC的年发染病和患染病率分列8.55实有/100万实有与191.18实有/100万实有[7]，随着PBC病患高水平的降低，必定会普遍存在大量的潜在高可能性心血管疾染病染病患者。因此，标识原属OP的高危一些人，得不到及时病患和确实治疗具体方法比起尤为极其重要。

2染病因及发染病功能

心血管疾染病是由成肩胛骨细胞和斩肩胛骨细胞活连续性恶性循环招致的。当成肩胛骨细胞和斩肩胛骨细胞彼此间的抵消被斩坏，肩胛骨转化成比肩胛骨转变成再次发生的不够快时，肩胛骨多会，心血管疾染病成果。评估肩胛骨组织共通点计量学的深入研究[10]显示，PBC染病患者的氰双标记回升、肩胛骨转变成率降较低、成肩胛骨细胞数量和血液肩胛骨矿物质素均回升，表明成肩胛骨细胞功用精神上和肩胛骨转变成不足是PBC原属OP发染病功能的反理应器心。

2.1 肩胛骨转变成回升

成肩胛骨细胞功用精神上是一个由成肩胛骨细胞填充回升和衰老降低招致的多考量过程。血液里焦虑成肩胛骨细胞填充的甲状腺甲状腺激素样生稍长系数-1和CYPK高水平降较低，水溶连续性、胆盐高水平升高和纤维黏连肽填充改变都也许通过特异性成肩胛骨细胞填充和成肩胛骨细胞活连续性造成了肩胛骨转变成回升[10-12]。

PBC染病患者的肝脏淤积可招致大石胆酸和水溶连续性的升高，降较低了一些肩胛骨共通点再次发生肽(BMP)的理解，调低成肩胛骨细胞里成肩胛骨转录系数(Runx2)的理解，使成肩胛骨细胞的活连续性、分立和磷移向，降低成肩胛骨细胞的衰老，回升肩胛骨细胞的转变成[13]。

2.2 肩胛骨转化成降低

反理应器系数-κB甲状腺激素活化系数基团(RANKL)是一种由成肩胛骨细胞分泌的可溶连续性肽，它与斩肩胛骨细胞表面的反理应器系数-κB甲状腺激素活化系数(RANK) 融合，焦虑斩肩胛骨细胞分立，特异性斩肩胛骨细胞衰老[14]。肩胛骨保护素(OPG)可作为游离连续性甲状腺激素融合RANKL，解救RANKL融合RANK，特异性斩肩胛骨细胞活动[15]。深入研究[16]找到，PBC染病患者OPG高水平升高，RANKL高水平降较低，说明在激活斩肩胛骨细胞时OPG代偿连续性拮抗RANKL，理应为PBC染病患者的肩胛骨转化成降低。

此外，女同连续性恋染病患者绝经后甲状腺素高水平降较低，甲状腺素特异性斩肩胛骨细胞的关键作用移向，斩肩胛骨细胞功用提升，促成肩胛骨转化成[17]。PBC染病患者高发于里老年女同连续性恋，甲状腺素高水平降较低也许是PBC染病患者原属OP患染病率较高的主要理由之一。

2.3 性状与基因序列

PBC是一种具有明显性状较易感连续性的自身免疫连续性肝染病。深入研究[18]找到OP与PBC的再次发生也许普遍存在协力性状较易感基因序列。已有全都基因序列组相关联分析深入研究找到TNFSF11基因序列和MAPT基因序列同时与PBC及肩胛骨能量密度就其[19]。此外，上海交通大学的大学附属机构静安该医院马雄教授团队[20]基于国内PBC表头和两个国家全都基因序列组相关联分析数据库(n=10 229)，找到了新的PBC较易感基因序列rs170183与肩胛骨能量密度具有较强就其连续性。该基因序列变异也许有助于阐明PBC和OP协力表现的功能，仍须全面深入研究PBC的性状内部结构。

PBC染病患者原属OP是多种考量协力关键作用的结果，肩胛骨转变成回升与肩胛骨转化成降低并非孤立无援普遍存在，性状与基因序列考量的关键作用尚为不确实，仍须全面深入研究。

3医疗机构现状

3.1 病患

现今PBC原属OP已为确实的病患准则，大多深入研究将其定义为：外科肺炎PBC且相符OP的病患准则。OP病患准则主要基于国际算是双能X直通转化成具体方法肩胛骨能量密度测量结果[3]。对于绝经后女同连续性恋、50岁及以上男连续性，肩胛骨能量密度高水平判断往往用T值表示，T值=(实测值-同种族同连续性取向但会青年人每秒钟肩胛骨能量密度)/同种族同连续性取向但会青年人每秒钟肩胛骨能量密度的准则差。心血管疾染病时，肩胛骨每秒钟降较低程度将大幅降低或有约2.5个准则差(T值≤-2.5SD)。

此外，还理应关切标识PBC染病患者再次发生心血管疾染病的危险连续性考量，包括严重肝脏淤积、酗酒、吸烟、BMI较低于19 kg/m2、绝经早期(45岁以下女同连续性恋)、继发连续性闭经有约6个月、脆连续性肩胛扭伤鲜为人知和糖皮质甲状腺激素治疗具体方法史(用药5 mg强的松有约3个月)。其里，对于严重肝脏淤积染病患者，由于肝脏淤积造成了十二指肠CYPD、矿物质转化成降较低，继发连续性甲状旁腺功用紊乱和肩胛骨转化成降低，作用于或促成PBC染病患者肩胛骨染病的再次发生，须每年乙型肝炎血液矿物质、CYPD和甲状旁腺甲状腺激素高水平。

3.2 治疗具体方法意图

染病患者确实PBC病患后即理应检测肩胛骨能量密度，初始肩胛骨能量密度但会的染病患者可开始心血管疾染病的卫生保健，并须每2~3年均会监控肩胛骨能量密度[5]。已再次发生脆连续性肩胛扭伤的心血管疾染病染病患者不够理应积极治疗具体方法，以降较低全面肩胛扭伤的可能性[3]。Guañabens等[21]通过对185实有PBC染病患者透过随访观察，找到腹腔T值＜-1.5(OR=8.27)和股肩胛骨颈T值＜-1.5(OR=6.83)是椎体肩胛扭伤的极其重要危险连续性考量。因此，当T值＜-1.5时，染病患者再次发生肩胛扭伤的可能性较高，理应回避采取措施积极卫生保健心血管疾染病。

3.3 治疗具体方法作法

现今已为统一算是的方案治疗具体方法PBC原属OP染病患者，治疗具体方法知识大多来自绝经后OP的深入研究。其防治理应从多方面方式从，包括消除危险连续性考量、卫生保健心血管疾染病以及治疗具体方法PBC等。常用的OP治疗具体方法及卫生保健包括基本治疗具体方法及双膦二氧化等类固醇治疗具体方法。

3.3.1 基本治疗具体方法3.3.1.1 跑步和营养成分治疗具体方法

卫生保健PBC染病患者原属OP，首先须要控制并尽量能避免心血管疾染病的危险连续性考量，如提倡戒酒和止痛。同时有深入研究[22]预设绝经后女同连续性恋稍长期跑步可强化其肩胛骨能量密度，因此，染病患者可尽也许多地透过耐心活动和跑步，以强化腹腔的便利性[3]。

同时，根据国家肝染病协会慢连续性肝染病营养成分外科实践读物[23]，中期肝染病染病患者常常普遍存在腹泻、营养成分不良的上述情况，因此理应得不到最大者化的营养成分支持，以能避免PBC染病患者营养成分不良的再次发生。尽管营养成分支持没有确实的抗肩胛扭伤效果，但在治疗具体方法过程里理应该回避营养成分方面的考量，以恢复或维持营养成分但会。总体而言，及早标识和治疗具体方法营养成分不良有也许造成了不够好的疾染病结局，并卫生保健心血管疾染病等并发症。

3.3.1.2 CYPD和矿物质

PBC染病患者里普遍普遍存在CYPD缺乏。CYPD高水平的回升也许表明PBC的疾染病成果，因此PBC染病患者须要均会检测血液CYPD高水平，并适当足量CYPD[24]。新泽西州甲状腺激素协会敦促绝经后女同连续性恋理应常规足量矿物质和CYPD[25]，根据年龄及其他考量，矿物质的总摄入量理应该大幅降低每天1000~1500 mg[26]。2018年AASLD的PBC读物里敦促所有无肾结大石染病症的围绝经期和绝经期PBC女同连续性恋染病患者每日补矿物质1500 mg和CYPD 1000 IU[6]。我国染病变心血管疾染病医疗机构读物指出50岁及以上一些人每日矿物质提拔摄入量为1000~1200 mg，CYPD用于OP防治时，药物可为800~1200 IU/d[3]。一项两星期5年的外科深入研究[27]对女同连续性恋PBC染病患者透过了常规的矿物质剂及CYPD的足量，找到足量充足的矿物质剂和CYPD的PBC染病患者，其肩胛骨葡萄糖上述情况与相同年龄女同连续性恋十分相似。

3.3.2 类固醇治疗具体方法3.3.2.1 针对PBC的治疗具体方法

熊去氧胆酸(UDCA)被国际读物均提拔用于治疗具体方法PBC的安全都有效地的类固醇。PBC染病患者一经肺炎，则开始得不到UDCA透过治疗具体方法。UDCA可促成肝脏的分泌，强化PBC染病患者的肝生化指标。多项深入研究[2, 11]里理应为UDCA可移向大石胆酸与水溶连续性造成了的BMPs与Runx2的调低，促成成肩胛骨细胞的分立和磷，降低成肩胛骨细胞的存活率，里和水溶连续性和大石胆酸对成肩胛骨细胞的不利不良影响，可缓解PBC染病患者的心血管疾染病。

对于UDCA所需的话欠佳的PBC染病患者，可加用诺瓦类类固醇或奥贝胆酸(OCA)。诺瓦类类固醇也许具有促成成肩胛骨细胞的关键作用[28-30]，但现今已为关于UDCA联合行动诺瓦类类固醇治疗具体方法PBC染病患者原属OP的外科深入研究，其防治PBC染病患者的心血管疾染病仍不确实。另外，在一项关于OCA治疗具体方法PBC的三期外科试验[31]里，也并未找到OCA对PBC染病患者的心血管疾染病具有积极关键作用。因此，针对PBC的治疗具体方法类固醇对心血管疾染病的卫生保健及治果仍有待全面深入研究确实。

3.3.2.2 双膦二氧化

双膦二氧化是一种抗肩胛骨转化成类固醇，可降低肩胛骨量，降较低绝经后心血管疾染病肩胛扭伤的再次发生率。现今双膦二氧化在PBC染病患者里普遍存在争议。一项扩及6项系统性试验共207实有PBC染病患者的深入研究[32]评估双膦二氧化对PBC染病患者OP治果，得出双膦二氧化对PBC染病患者的心血管疾染病不确实，同时提出有必要透过不够多的随机外科试验，评估双膦二氧化治疗具体方法OP对PBC染病患者就其临床表现的不良影响。

在多项阿仑膦酸钠阻挠PBC染病患者治疗具体方法的深入研究[4, 33]里找到阿仑膦酸钠可显著强化PBC染病患者肩胛骨能量密度，但这些深入研究扩及染病患者数量均较不及，其假设均须不够大规模的深入研究来验证。

同时，理应警惕本品双膦二氧化也许造成了的大肠过敏。有深入研究[34]预设具有大肠疾染病的PBC原属OP染病患者须谨慎用药双膦二氧化，因本品双膦二氧化也许降低胃炎或食管炎的可能性，造成了大肠表面侵蚀和并发症。因此，PBC染病患者须依据自身大肠上述情况，谨慎回避双膦二氧化治疗具体方法，可避免过敏的再次发生。

3.3.2.3 甲状腺激素背痛(HRT)

HRT在卫生保健肩胛骨出错方面是有效地的，常用于绝经后女同连续性恋心血管疾染病的治疗具体方法。一项系统性深入研究[35]扩及18实有绝经后女同连续性恋PBC染病患者，接受稍长达两年的经皮甲状腺激素背痛联合行动CYPD和矿物质剂治疗具体方法，找到治疗具体方法组染病患者的腹腔(P＜0.05)和股肩胛骨颈(P＜0.05)的肩胛骨能量密度显著降低，理应为经皮甲状腺激素背痛也许降低PBC染病患者的肩胛骨能量密度。

雷洛昔芬是第二代回避连续性甲状腺素甲状腺激素调节剂，在股肩胛骨里作为甲状腺素拮抗剂起着关键作用，回升肩胛骨转化成和肩胛骨转换，从而降低肩胛骨能量密度。有深入研究[36]扩及7实有绝经后PBC女同连续性恋，用药雷洛昔芬60 mg/d治疗具体方法，深入研究找到染病患者在1年后腹腔肩胛骨能量密度有强化(治疗具体方法前：0.72 g/cm2；治疗具体方法后：0.74 g/cm2，P=0.02)，表明雷洛昔芬在卫生保健PBC染病患者肩胛骨出错方面有效地。

关于HRT的过敏至今仍普遍存在着更大的争议。尽管其在回升肩胛骨转化成方面有效地，但其安全都连续性仍有待确实。

3.3.2.4 其他治疗具体方法方具体方法

甲状旁腺甲状腺激素可焦虑肩胛骨转变成，对单纯连续性OP有效地果。降矿物质素可特异性肩胛骨转化成，在外科上用来卫生保健肩胛骨坏死。氟化钠可以能避免PBC染病患者里的肩胛表皮出错。然而，甲状旁腺甲状腺激素、降矿物质素、氟化钠等对PBC染病患者心血管疾染病的关键作用以及其安全都连续性仍不确实。

罗伊单抗是一种完全都人源化的抗RANKL的抗病毒，其治果是基于其特异性斩肩胛骨细胞分立的能力[37]。新泽西州甲状腺激素协会提拔罗伊单抗作为肩胛扭伤高危染病患者和能够用于本品治疗具体方法的染病患者的三直通治疗具体方法。在一项深入研究[38]里找到稍长期罗伊单抗治疗具体方法可显著降低自身免疫连续性肝染病染病患者的肩胛骨能量密度，并且没有任何过敏。由此看来，罗伊单抗有望在PBC染病患者心血管疾染病的治疗具体方法里起着极其重要关键作用。

在一项对11项随机深入研究、584实有PBC染病患者的系统会概述和Meta分析[39]里，评估了包括双膦二氧化、甲状腺激素背痛、UDCA、肩胛脊柱三醇和氟化钠在内的多种治疗具体方法PBC染病患者心血管疾染病的方具体方法，没有任何一项治疗具体方法方具体方法享有高低质量的证明支持。现今的类固醇大多仅仅关切OP，类固醇关键作用主要在于对肩胛骨转化成的特异性，并并未针对PBC原属OP转变成的关键环节，即肩胛骨转变成的回升。更全面的类固醇深入研究则可针对合成葡萄糖肩胛骨剂以不够好地治疗具体方法PBC染病患者的心血管疾染病。

4小结与展望

随着人们预期寿命的延稍长和慢连续性肝染病治疗具体方法的进步，预料管理慢连续性肝染病染病患者里的心血管疾染病和其他肩胛骨染病的极其重要连续性必定会降低。近年来针对PBC染病患者原属OP的外科深入研究较不及，为取得不够高等级的外科证明，须全面开展大规模、多里心的系统性深入研究。PBC作为慢连续性肝染病里原属OP的高发一些人，一旦再次发生肩胛扭伤，不仅受阻染病患者的与世隔绝低质量，还降低了染病患者的经济负担和染病死率，因此标识心血管疾染病的危险连续性考量并卫生保健OP具有极其重要含意。缺乏有效地的卫生保健措施和治疗具体方法作法仍然是PBC染病患者心血管疾染病面临的最大者同样。更全面须要不够多针对PBC一些人的基本与外科深入研究，以确实其发染病功能以及卫生保健与治疗具体方法方案。

Thomson本文

张文，陈姝延，吕小妹，等. 染病变肝脏连续性十二指肠炎原属心血管疾染病症的病患及处理[J]. 外科实无染病月刊, 2021, 37(10): 2272-2276.

本文编辑：王亚南

公众号编辑：邹翔宇